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보험이 진화하면서 보험금 지급 기준도 세태에 따라 하루가 다르게 변화하지만 소비자들은 정보 부족과 불명확한 기준으로 어려움을 겪는다. 복잡한 약관, 강화된 심사 기준 속에 보험사와 가입자 간 법정 다툼도 잇따르고 있다. 최신 법원 판례와 금융당국 규정을 바탕으로 보험금 지급의 경계선을 짚어본다. [편집자주]


경기도에 사는 안 모(여)씨의 자녀는 발달지연 아동으로 사설 센터를 다니며 꾸준히 놀이치료를 받고 있다. 안 씨가 놀이치료에 대한 보험금을 청구하기 위해 어린이보험을 가입했던 새마을금고중앙회에 연락하자 현장 실사가 나왔다. 이어 중앙회 측은 의료자문을 신청했고 약관에 따라 결국 보험금이 지급되지 않았다. 새마을금고중앙회 관계자는 "전문지식을 갖춘 상급종합병원 전문의를 통해 아이의 현재 상태가 호전됐는지 확인해 볼 필요가 있었다"며 "현재 합의를 거치고 있다"고 답했다.
#. 서울시에 사는 이 모(여)씨의 자녀는 발달지연 아동으로 최근까지 사설센터에서 민간 치료사에게 놀이치료를 받고 있다. 현대해상에 태아보험을 가입해둬 보험금을 받을 수 있을 거라 생각했으나 오산이었다. 회사 측은 사설센터의 놀이치료로는 보험금을 지급할 수 없다고 해 갈등을 빚었다. 현대해상 관계자는 "일부 무자격 의료행위로 시기별 적정 치료에 대한 골든 타임을 놓치는 선의의 피해가 발생하지 않기를 바란다"고 전했다.

발달지연 아동에 대한 의료행위는 의료인이나 의료기사만 시행할 수 있고 민간 자격 치료사의 놀이치료 등을 받은 경우 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있어 소비자들의 각별한 주의가 필요하다.

그간 민간 자격 치료사의 치료 행위를 의료 행위로 볼 수 있는지 여부가 보험금 지급 쟁점이었으나 최근 법원 판결 등으로 보아 이러한 경우 보험금을 받기 어려울 수 있음을 시사한다.

지난 9일 법원은 민간 치료사가 진행한 발달지연 장애 치료는 의료 행위로 보기 어렵다며 1심에서 보험사의 손을 들어줘 논란이 재점화됐다. 서울중앙지법 민사단독37부(부장판사 이효진)는 의료행위 자격이 없는 민간 자격 치료사가 시행한 의료행위에 대해 현대해상의 보험금 지급채무는 존재하지 않는다고 판결을 내렸다.

18일 소비자고발센터(goso.co.kr)에 따르면 코로나19 팬데믹 영향으로 발달지연 아동 치료 보험금 지급을 놓고 보험사와 소비자 간 분쟁이 속출하고 있다. 소비자들은 주로 ▶민간치료사에 대한 심사 강화 ▶의료자문 통해 발달지연 아닌 발달장애로 진단해 보험금을 받지 못했다는 내용으로 민원을 제기했다. 현대해상, 삼성화재, 메리츠화재, DB손해보험, KB손해보험 등 모든 손해보험사에서 공통적으로 발생하는 문제다.

갈등은 현재 국내 발달지연 관련 치료 대부분 사설 기관에서 이뤄지고 있다는 점에서 비롯된다. 국가에서 지정한 치료 기관이 현저히 적다 보니 병원이 아닌 사설센터 등에서 민간 자격 치료사가 언어치료와 놀이치료를 시행하고 있다. 사설 기관에서 진행하는 놀이치료 중엔 국가에서 치료사에 대한 자격시험제도를 별도로 두지 않는 치료도 있다. 그렇기에 민간자격을 가진 '놀이심리상담사'로부터 치료를 받을 수밖에 없다는 게 발달지연 아동을 둔 부모들의 입장이다.

그러나 보험사들은 민간자격증 치료사의 행위는 실손보험금 청구 대상이 아니며 일부는 치료받지 않아도 될 아이들까지 과잉진료로 발달지연 코드를 부여한다고 주장한다.

대표적으로 최근 현대해상의 발달지연 아동 보험금 부지급 소송이 이에 해당된다. 앞서 지난해 부산지방법원에선 의료기관을 흉내내는 속칭 '사무장병원'을 개설한 피고인들이 발달지연 아동에 언어치료 관련 무면허 의료행위를 해 보험사기 혐의로 유죄 판결을 받았다.

출처 : 소비자가 만드는 신문(http://www.consumernews.co.kr)